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Glosario

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El lenguaje legal puede ser complicado. Te lo hacemos fácil.

Con este Glosario queremos explicar los términos que usamos en el contrato de Seguro. Mientras más claro sea para todos, seremos un mejor equipo. 

En cualquier caso, tus alcances, derechos y obligaciones se enumeran con detalle en las Condiciones Generales de tu Seguro.

A
Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione lesiones corporales en la persona del Asegurado que requieran de atención médica.
Asegurado
Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente amparado por esta póliza.
Aparatos ortopédicos
Son aquellos artefactos, auxiliares mecánicos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que sufren de un padecimiento cubierto o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, entre otros).
Atención médica
Actividades y/o servicios que tienen por objeto restaurar la salud del Asegurado como consecuencia de un accidente o enfermedad y cuyo costo es cubierto, en caso de ser procedente, hasta por el monto señalado por concepto de suma asegurada, especificada en la carátula de la póliza.
C
Causa del siniestro
Motivo que originó el siniestro derivado de un accidente o enfermedad.
Caso fortuito o de fuerza mayor
Aquellos hechos o acontecimientos ajenos a la voluntad de cualquiera de las partes, siempre y cuando no se haya dado causa o contribución a ellos.
Centros de atención
Instalaciones de la Aseguradora o promotorías en el Distrito Federal y en las distintas entidades federativas de la República Mexicana a través de las cuales las reclamaciones de los siniestros de los asegurados serán atendidas. Dependiendo de su ubicación, son denominados también como Oficinas en Provincia.
Certificado individual
Documento emitido por la Aseguradora para cada asegurado titular, en el que se consigna: nombre del contratante; nombre de la Secretaría o Entidad de adscripción del asegurado titular; nombre del asegurado titular y en su caso, nombre de su cónyuge, concubina o concubinario, pareja del mismo sexo, hijos y ascendientes, su parentesco, sexo, fecha de nacimiento y edad, fecha de antigüedad, fecha de ingreso a la colectividad asegurada; inicio y término de vigencia del contrato de seguro; prima a cargo del asegurado con IVA desglosado y prima a cargo del contratante; forma de pago de prima; suma asegurada básica y en su caso la suma asegurada por potenciación; deducible, coaseguro; principales coberturas; tipo de seguro; número de póliza de seguro; número de certificado. Así como el nombre, teléfono, domicilio de la aseguradora.
Coaseguro
Porcentaje establecido en la carátula de la póliza como participación del Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento procedente, en exceso del deducible.
Colectividad asegurada de origen
Grupo de personas que cuentan con la protección de un seguro de Gastos Médicos Mayores a través de una Póliza Colectiva contratada con MetLife a favor de los Servidores Públicos de las Dependencias del Poder Ejecutivo Federal, de los Poderes Legislativo y Judicial de la Unión, de la Administración Pública Federal Paraestatal y de los Gobiernos de los Estados.
Comisión o compensación directa
Pago que corresponde a las personas físicas o morales que participan en la intermediación o que intervengan en la contratación de un producto de Seguros, considerado dentro de los costos de adquisición en el diseño del mismo.
Consentimiento individual
Formato proporcionado por la Aseguradora a las Secretarías, Organismos Autónomos y Entidades para que los asegurados titulares expresen su voluntad de contratar la Cobertura de Potenciación y la suma asegurada elegida y registren sus datos personales y los de sus familiares asegurados. Este formato será llenado por los servidores públicos de nuevo ingreso, y por los asegurados titulares en los periodos de inscripción a potenciación e inclusión de ascendientes.
Contrato de Seguro
Instrumento jurídico a través del cual la Aseguradora se obliga, mediante una prima, a pagar una suma de dinero al verificarse la eventualidad prevista en el contrato.
Contratante
Persona física o moral que es responsable ante MetLife de la contratación y pago de la prima del seguro en su totalidad.
Consulta médica post-operatoria
Se considera como consulta médica post-operatoria a la(s) consulta(s) médica(s) que se efectúa(n) para asistir la evolución del paciente dentro de los siguientes 10 días de realizada la intervención quirúrgica.
Costo razonable
Aquél cuyo monto o valor ha sido convencionalmente determinado por la Red Médica, considerando la naturaleza y calidad técnica de los servicios otorgados, las características de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, así como a las circunstancias de tiempo y costo de utilización. El Costo Razonable representa al monto máximo de los Gastos Médicos cubiertos por el Contrato de Seguro y el límite de responsabilidad de la Aseguradora, aún por aquellos servicios que amparados por el contrato de seguro son otorgados por médicos, hospitales, laboratorios clínicos y de gabinete con los que la Aseguradora no tenga Convenio de Pago Directo ni formen parte de la Red Médica.
Cuarto privado estándar
Cuarto de hospital con teléfono, televisión y baño privado y así es determinado por el hospital o clínica.
D
Deducible
Cantidad inicial fija establecida en la carátula de la póliza con la cual participa el Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento procedente.
E
Emergencia médica
Aquel tratamiento médico o quirúrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma súbita y aguda una alteración órgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una función o la viabilidad de alguno de los órganos, como resultado de algún accidente o enfermedad.
Endoso
Documento que forma parte de la póliza, que modifica y/o adiciona sus condiciones generales, coberturas o algún elemento contractual. Lo estipulado en un endoso siempre prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contraponga.
Enfermedad
Toda alteración de la salud que sufra el Asegurado y que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico indicado por un médico titulado y con Cédula Profesional vigente.
Enfermedad congénita
Es aquella enfermedad que se produce durante el periodo de gestación y que se manifiesta desde el nacimiento o en cualquier etapa de la vida.
Evento
Es toda afectación que sufre el Asegurado a consecuencia de un padecimiento, así como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial.
Extraprima
Es la cantidad adicional que el Contratante se obliga a pagar a MetLife, por cubrir un riesgo agravado.
G
Grupo de hospitales
Conjunto de hospitales a los cuales puede acceder el Asegurado de acuerdo al plan contratado sin incurrir en un coaseguro adicional al originalmente elegido.
Grupo médico asociado
Conjunto selecto de médicos que tienen celebrado un convenio con MetLife, para atender a los Asegurados que requieran de sus servicios.
H
Hospital, clínica o sanatorio
Aquella institución legalmente constituida y registrada, y que cumple con los siguientes requisitos: a. Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar padecimientos, incluida cirugía. Los tratamientos han de ser efectuados dentro los confines del establecimiento o en infraestructuras controladas por el establecimiento. b. Tiene por objeto ofrecer servicios médicos y tratamientos quirúrgicos originados a consecuencia de un padecimiento, por médicos legalmente autorizados durante las 24 horas del día y durante todos los días del año. No se considerará como hospital, clínica o sanatorio: a. Clínicas para el tratamiento de enfermedades mentales o cuyo principal objetivo sea el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. Así mismo, se excluyen tratamientos en los departamentos psiquiátricos de los hospitales. b. Casas para ancianos, casas de descanso, centro para el tratamiento de drogadictos y/o alcohólicos y/o neuróticos. c. Clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros tratamientos similares.
Hospitalización
Es la estancia del Asegurado en un hospital, clínica o sanatorio, siempre y cuando ésta sea médicamente justificada y comprobable para el padecimiento.
I
Inicio de cobertura
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a la cobertura y beneficios contratados de la póliza. Si la póliza se cancela o no se renueva, los Asegurados perderán su antigüedad. Si el Contratante solicita con posterioridad una nueva póliza con MetLife, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura.
M
Médico
Profesionista independiente titulado y legalmente autorizado mediante Cédula Profesional vigente para ejercer la medicina.
P
Padecimiento
Cualquier alteración que sufra el asegurado en su salud a consecuencia de un accidente o enfermedad, o cualquier evento amparado por la póliza.
Padecimiento congénito
Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico de un órgano o sistema que tuvo su origen durante el periodo de gestación, o el nacimiento, independientemente de que ésta sea evidente al momento del nacimiento o se manifieste con posterioridad.
Padecimiento preexistente
Es aquel padecimiento, cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la póliza, y/o Que se haya integrado un diagnóstico médico previo al inicio de vigencia, y/o Cuyos síntomas y/o signos sean aparentes a la vista o que no hayan podido pasar desapercibidos, y/o Por el cual se haya erogado algún gasto para su tratamiento, antes del inicio de la vigencia de la póliza.
Preexistencia declarada
Son aquellos padecimientos declarados desde la contratación de la póliza y se encuentran sujetos a condiciones.
Pago directo
Mecanismo mediante el cual MetLife autoriza y liquida directamente al prestador de servicios médicos u hospitalarios los gastos procedentes, derivados de la atención médica del Asegurado por un padecimiento amparado por la póliza. Este servicio sólo opera cuando se cumplen los requisitos fijados por MetLife.
Pago de complementos y/o colas de siniestros
Es la continuidad en el pago de las reclamaciones originadas anteriormente al inicio de vigencia del contrato de seguro (a partir del 1 de enero de 1997 y durante los años subsecuentes hasta el 2010 y los 3 primeros meses de 2011), siempre y cuando exista suma asegurada remanente y el contrato se encuentre vigente con la Aseguradora. El monto de suma asegurada remanente por cada asegurado es proporcionado por el Contratante mediante la información de siniestralidad a la contratación del seguir.
Pago mixto
Sistema de pago mediante el cual la Aseguradora liquidará al asegurado los gastos erogados como consecuencia de algún accidente o enfermedad cubierto por el contrato de seguro mediante los Sistemas de Pago Directo y Reembolso.
Periodo al descubierto
Lapso en el cual la póliza no está pagada. Inicia al día siguiente de finalizado el periodo de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada. No procederá el pago de reclamaciones por padecimientos cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado durante el periodo al descubierto. Al momento de originarse un periodo al descubierto, él o los Asegurados que estén incluidos en el registro de la póliza pierden la antigüedad que hayan generado estando asegurados en MetLife o en otra compañía de seguros.
Periodo de espera
Lapso mínimo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de inicio de vigencia de la cobertura de la primera póliza con MetLife, salvo lo estipulado por el reconocimiento de antigüedad, a fin de que determinados padecimientos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes.
Periodo de gracia
Lapso de 30 días naturales contados a partir de la fecha de vencimiento de la prima que tiene a cargo el Contratante para liquidar el total o la primera parcialidad pactada en la Póliza. Cuando el pago de la Póliza se realiza de manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarán con dicho periodo. Durante este tiempo, el Asegurado goza de la cobertura de la póliza, en caso de siniestro indemnizable, la compañía deducirá de la indemnización el total de la prima pendiente de pago. Las reclamaciones presentadas durante este periodo se harán únicamente por el mecanismo de reembolso.
Plan
Es el conjunto de coberturas y condiciones de la póliza tales como grupo de hospitales, suma asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los beneficios a los que tiene derecho.
Póliza
Es el contrato de seguro, condiciones generales, carátula de la póliza, endosos y demás documentos contractuales, celebrados entre el Contratante y MetLife, en donde se establecen los derechos y obligaciones de las partes.
Prestadores de servicios médicos y hospitalarios afiliados
Hospitales vinculados con MetLife por convenios, que tienen por objeto proporcionar a los Asegurados el servicio amparado por los Gastos Médicos Cubiertos.
Prima
Es la contraprestación económica prevista en la póliza a cargo del Contratante, a favor de MetLife, la cual podrá ser anual o en parcialidades no menores a un mes, según lo establezca la Póliza.
Primer gasto
Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de un padecimiento.
Programación de cirugías
Servicio mediante el cual MetLife confirma el pago directo al prestador de servicios médicos y hospitalarios afiliado y/o independiente, previo a la intervención quirúrgica y/o tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria, en los términos de la Póliza.
R
Reclamación
Es el trámite que efectúa el Asegurado ante MetLife, para obtener los beneficios de esta Póliza a consecuencia de un padecimiento.
Reconocimiento de antigüedad
Es el tiempo durante el cual el Asegurado ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en MetLife o en otra compañía de seguros. Para considerar un periodo de antigüedad el Asegurado y/o el Contratante deberá comprobar a MetLife que durante ese periodo la prima de la(s) póliza(s) en donde haya estado el Asegurado fue pagada. La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los periodos de espera señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales, con excepción de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deberá transcurrir el periodo señalado de forma estricta y sin excepción alguna.
Red médica propia
Conjunto de médicos, hospitales, clínicas médicas o sanatorios en territorio nacional, que para la atención médica o quirúrgica de enfermos o accidentados en relación con siniestros amparados en el contrato de seguro son contratados directamente por la Aseguradora que ha asumido el riesgo y por ningún concepto bajo una figura de subcontratación o intermediación.
Red de hospitales
La red propia de hospitales en territorio nacional que tiene convenio con la Aseguradora.
Red de médicos
La red propia de médicos especializados en territorio nacional que tiene convenio con la Aseguradora.
Reembolso
Mecanismo mediante el cual MetLife reintegra al Asegurado los gastos procedentes efectuados por él mismo a consecuencia de un padecimiento cubierto.
Reinstalación automática
Es el derecho en virtud del cual el Asegurado cuenta nuevamente con el total de la suma asegurada contratada, para sufragar los gastos médicos cubiertos en que incurra por cada padecimiento cubierto e independiente. La suma asegurada se reinstalará automáticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos padecimientos. En ningún caso se reinstalará la suma asegurada disminuida o agotada para un mismo padecimiento o padecimientos que sean a consecuencia de otro ya cubierto.
Renovación
Emisión consecutiva de la Póliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor.
S
Salario mínimo general mensual (SMGM)
Es el salario mínimo general mensual vigente en el Distrito Federal a la fecha del primer gasto médico cubierto.
SIDA
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Suma asegurada
Obligación máxima de MetLife por cada padecimiento amparado por la póliza con base en las coberturas contratadas, siempre y cuando dicho padecimiento ocurra durante la vigencia de la misma. La suma asegurada para cada padecimiento quedará fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto.
Suma asegurada básica
Es la cantidad máxima de responsabilidad de pago que, al amparo del Contrato de Seguro, tiene la Aseguradora. Esta responsabilidad se establece dependiendo del nivel del puesto del asegurado en virtud de la prestación otorgada por las Secretarías, Organismos Autónomos y Entidades con un rango de 74 a 333 SMGMVDF. La prima del seguro por cobertura básica para el asegurado titular y la de su cónyuge, concubina, concubinario, pareja del mismo sexo e hijos es cubierta por las Secretarías, Organismos Autónomos y Entidades correspondientes.
T
Tabulador de honorarios médicos
Relación en donde se especifica el monto máximo que pagará MetLife por cada procedimiento médico o quirúrgico, de acuerdo al plan contratado y al lugar donde éste se realice.
Tarjeta de identificación
Tarjeta de cada asegurado (titular, cónyuge, concubina, concubinario, pareja del mismo sexo, hijo(s) y/o ascendientes(s)), expedida por la Aseguradora en la que se indica su fecha de alta al seguro, nombre del asegurado, inicio de vigencia, fecha de antigüedad, suma asegurada, deducible coaseguro, número de póliza, fecha de ingreso a la colectividad asegurada.
U
Unidad de Medida y Actualización
Término antes conocido como Salario Mínimo General en la documentación de todo tipo de seguro, será sustituido en el contrato de seguro que utilicen este término por la Unidad de Medida y Actualización (UMA). Los alcances de cobertura de los planes existentes no sufrirán cambio alguno. Para determinar la equivalencia del UMA diario a mensual, se multiplica el UMA diario por 30.4. Para determinar el UMA Anual, se multiplica el UMA mensual por 12. El INEGI calculará en los términos que señale la ley, el valor de la Unidad de Medida y Actualización (UMA), que será utilizada como unidad de cuenta, índice, base, medida o referencia para determinar la cuantía del pago de las obligaciones y supuestos previstos en el contrato de seguro. En este sentido las obligaciones y supuestos denominados en Unidades de Medida y Actualización se considerarán de monto determinado y se solventarán entregando su equivalente en moneda nacional y al efecto, se cuantificará el monto de la obligación o supuesto, expresado en las citadas unidades, por el valor de dicha unidad a la fecha correspondiente.
Urgencia médica
Es toda situación que requiere una actuación médica inmediata pero que no pone en peligro la vida, ni la integridad de un órgano o sistema.
V
Vigencia
Periodo de validez de la Póliza.

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